É importante ressaltarmos para quem tem plano de saúde que mesmo em casos que os procedimentos indicados pelo médico não sejam previstos pela ANS (Agência Nacional de Saúde) ou que não constem do rol de procedimentos médicos previstos no contrato firmado com a operadora de saúde, ainda assim os planos de saúde são obrigados a pagar por estes procedimentos, bem como são condenados judicialmente a indenizar os valores pagos pelos seus clientes que tiveram que custear sozinhos estes procedimentos, como ainda são condenados por danos morais por deixarem seus clientes sem a cobertura do plano nos momentos que mais precisem.
Verdade seja, no artigo 10, § 4º, da Lei dos Planos de Saúde, a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela Agência Nacional de Saúde- ANS. Este regramento da amplitude das coberturas é realizado com a edição de resoluções emitidas pela agência reguladora supracitada. Porém, o fato de não constar o procedimento do rol da ANS não isenta, por si, a operadora de plano de saúde da obrigação de custear o tratamento, embora este seja o principal argumento das operadoras de saúde para negar coberturas não previstas.
A obrigação de cobertura de procedimentos médicos não previstos na ANS se justifica porque a listagem de procedimentos constituem referências básicas às operadoras de plano de saúde, não são enumeração taxativa de tratamentos incluídos no regime securitário, mesmo porque a atualização da legislação não é capaz de acompanhar a rápida evolução da ciência médica e a criação de novos procedimentos, os quais se ampliam a cada dia.
Deste modo, será nula de pleno direito a disposição contratual que excluir a cobertura do tratamento de que necessita uma pessoa, porque restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II do CDC), ao mesmo tempo em que se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato e o interesse das partes (art. 51, § 1º, III do CDC).
Desta feita, a recusa da cobertura por parte da operadora de saúde significa, por analogia, negar cobertura ao tratamento de moléstia amparada pelo contrato, contrariando sua finalidade e natureza de assistência à saúde.
Sendo assim, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102 do TJSP).
Portanto, pode-se requerer judicialmente o reembolso de algum procedimento ou cirurgia que tenha sido negado pelo plano de saúde, em caso de comprovação de prescrição médica, mesmo que este procedimento ou cirurgia não esteja previsto na ANS ou não conste no rol de procedimentos cobertos pelo plano de saúde, podendo gerar danos morais e danos materiais para o consumidor que for lesado.
Em caso de dúvidas, busque um advogado de confiança e satisfaça seus direitos.
